六、关于宫颈癌的筛查
NCCN(2012.2)指南
21岁,不筛查
21-29岁,单一细胞学每3年1次
36-65岁,细胞学+HPV联合检测,每5年1次。可以细胞学每3年1次
65岁,停止筛查,除为以往CIN 2+以上病史者
全子宫切除术后,不筛查,除外手术指征为宫颈病变者
七、诊断
1.宫颈细胞学检查
2.HPV检测
增加了宫颈癌筛查的敏感性,筛查CIN2,3或癌的敏感性93%-95%。
细胞学+HPV联合,阴性预测值99%-100%,有效延长了筛查的间隔。
对于细胞学阴性和HPV阴性其3年的CIN3+累计发生率分别为0.5%和0.11%。
HPV对于宫颈腺癌的检出率更好,对于腺癌和鳞癌的汇总RR分别为0.31和0.78。
3.阴道镜检查及阴道镜下的活检
单次阴道镜检查大约漏诊三分之一的CIN2,3
两次以上的活检可以使阴道镜检查的敏感性显著提高
即使是满意的阴道镜检查,仍有5.5%的CIN2,3或癌通过宫颈管活检诊断
4.宫颈管诊刮(ECC)
5.宫颈诊断性切除
八、治疗方法
1.宫颈病变的表面的切除和破坏
冷冻、二氧化碳激光、电凝和电烙
治疗的前提是满意的阴道镜检查和宫颈管活检
并发症:感染、出血、宫颈狭窄等
(临床试验证明:宫颈病变表面破坏术与切除术对于控制CIN病变和减少一个妇女未来发生宫颈癌的风险无显著的差别)
2.宫颈锥形切除
激光锥切
冷刀锥切(经典技术)
宫颈电切(LEEP)(主流技术)
并发症:出血、感染、宫颈狭窄以及宫颈机能不全
3.全子宫切除
根治性的手术
与宫颈病变的破坏和切除术相比具有更大的病率风险,甚至死亡率
作为CIN2,3的初治手段,这一风险超过了任何的潜在受益
适应症
确认无浸润癌
无生育要求
合并其他需要手术治疗的妇科疾病
宫颈管病变,锥切未净
绝经后宫颈萎缩,无法锥切
随诊条件差等
九、对不正常宫颈细胞学的处理
1.不满意的细胞学
2-4月重复TCT
不推荐HPV检测作为分流
如细胞学不满意,HPV(+),可以2-4月重复TCT或行阴道镜检查
2.细胞学阴性,颈管或移行带细胞缺乏或不足
≥30岁,首选HPV检测。如阴性进入常规筛查;如阳性,1年重复TCT+HPV;或HPV分型检测
21-29岁进入常规筛查,不采用HPV检测
3.细胞学阴性,HPV阳性
≥30岁,1年重复TCT+HPV联合检测
如其中之一阳性,阴道镜检查
如均阴性,转为3联1次联合检测
可以选择HPV分型检测,如16,18阳性,阴道镜检查;阴性,1年联合检测
4.ASC-US(≥30岁)
首选HPV检测,阴性者,每3年,而不是每5年重复联合检测。阳性者。阴道镜检查。
可以1年重复宫颈细胞学涂片,如果阴性,每3年细胞学
HPV阴性和ASC-US的结果,65岁时不能退出筛查
21-24岁和妊娠期时的处理有所不同
5.低度鳞状上皮内病变(LSIL)
LSIL,HPV阴性,首选1年重复联合检测。均阴性者,3年重复联合检测。之一阳性者,阴道镜检查
LSIL,无HPV结果或HPV阳性,阴道镜检查
6.ASCUS-H
无论HPV的结果如何,推荐立即的阴道镜检查
不推荐HPV检测分流
HPV阴性的ASCUS-H,5年的癌症风险为2%
7.高度鳞状上皮内病变(HSIL)
立即leep切除
或阴道镜下活检和ECC
不能用HPV分流HSIL
HSIL+HPV阳性者,5年发展为CIN3+风险是50%,癌风险7%。HSIL+HPV阴性者,5年发展为CIN3+风险是29%,癌风险7%。
8.妊娠期HSIL和LSIL
有经验的临床医师进行阴道镜评估,在可疑HSIL或癌的部位取活检,不能行宫颈管活检
阴道镜检查不满意,可在6-12周时重复检查1次
怀疑浸润癌者,才行诊断性切除
产后6周再次评估
9.非典型腺细胞(AGC和AIS)的处理
阴道镜检查
宫颈管活检
35岁或不明原因阴道出血的年轻妇女,还应行子宫内膜活检
HPV检测
十、对CIN的处理
1.关于CIN 1的处理
基本原则:观察,不处理
分层处理原则
细胞学ASC-US,LSIL,HPV16、18阳性,持续HPV阳性等次要异常的CIN1:12个月时联合检测,双阴性,3年重复联合检测;之一阳性,阴道镜
细胞学ASCUS-H,HSIL的无异常或CIN1,阴道镜满意,ECC阴性者:分别于12和24个月时重复联合检测,双阴性,每3年重复联合检测;之一阳性,阴道镜,或诊断性LEEP,或复核细胞学,组织学以及阴道镜结果
2.关于CIN 2、3的处理
基本原则:实施病变表面破坏或切除术
不能以连续的细胞学和阴道镜检查观察CIN2,CIN 3以及CIN 2,3
全子宫切除术不能作为CIN2,CIN 3以及CIN 2,3的首选治疗
如阴道镜检查结果充分,病变表面破坏或切除术
如阴道镜检查结果不充分,复发性CIN2,3或ECC CIN 2,3,诊断性切除术
切除后边缘(+)或宫颈管诊刮CIN 2,CIN 3以及CIN 2,3
首选4-6个月重复细胞学+ECC,
可行重复诊断性切除
不能行诊断性切除时可行全宫切除
治疗后随诊
不同治疗方法的失败率5%-15%
绝大多数出现在治疗后的2年内
治疗后的患者,至少在20年内,宫颈浸润癌的发生率远远高于人群发病率
推荐12和24个月采用细胞学与HPV联合检测随诊
连续2次正常,每3年联合检测
任何异常,阴道镜
随诊的时间要延续20年
不接受根据HPV(+)的结果重复治疗,或行全子宫切除术
3.关于AIS的处理
全子宫切除术
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